院内感染対策指針

羽島市民病院は、質の高い安全な医療を提供するため、感染防止および感染制御対策に取り組むことを目的として、院内感染対策指針を下記のとおり策定する。

１．基本理念

この院内感染対策指針の作成目的は、院内感染に留意し、感染症発症の際には拡大防止のためその原因の速やかな特定、制圧、終息をさせることが重要である。そのため感染防止策を全職員が把握し、患者にとって安全で安心な医療推進を図るため、本指針を作成する。

２．院内感染対策の組織および体制

1. 院内感染管理委員会
   院内感染対策の周知及び実施を迅速に行うため、病院内の各部門からの代表者で構成される。毎月１回定期的に開催され、病院における院内感染対策の整備を推進し、安全で安心な医療環境の整備を図る。また、緊急時は臨時会議を開催する。
2. 感染管理室
   院内感染対策を円滑に進めることを目的と設置して、各部署と密接に関連を持ち現場と密着した実際的な感染対策を行う。感染管理室室員は、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務員で構成する。原則、毎週１回感染管理室カンファレンスを設け、次にあげる事項を審議する。審議内容は院内感染管理委員会で報告する。
   

   【感染管理室の業務】

   1. 院内感染の発生防止並びに発生状況の把握、分析および対策
      
   2. 各種職業感染の対策
      
   3. 抗菌薬使用状況の把握及び適正使用支援
      
   4. 医療関連感染サーベイランス結果についての対策協議
      
   5. 環境ラウンドの結果の対策協議
      
   6. 感染症関連資料の整備（消毒薬、各種ガイドライン、感染防止用医療機器等の情報）の整備
      
   7. 感染に関する地域ネットワークの調整
      
   8. その他、院内感染に関すること
3. インフェクションコントロールチーム（ＩＣＴ） 
   院内感染などの発生防止および対策に関して、迅速かつ機動的に活動することを目的として、インフェクションコントロールチーム（ＩＣＴ）を置く。ＩＣＴは医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師を持って構成する。ICTは次の業務を実施し、結果を感染管理室カンファレンスで報告する。
   

   【ＩＣＴの業務内容】

   1. 院内感染対策マニュアルの作成および遵守状況の確認および指導
   2. アウトブレイクの早期発見、原因分析および対策
   3. 院内感染防止対策のための院内研修の企画・実施
      
   4. 医療関連感染サーベイランスの実施
      
   5. 院内ラウンド（環境）び遵守状況の確認、
      
   6. 感染対策に関するコンサルテーション業務
      
   7. 職業感染発生時の対応
      
   8. ファシリティマネジメント
4. 抗菌薬適正使用支援チーム（ＡＳＴ）
   抗菌薬の使用状況の把握とその適正使用推進を目的として、抗菌薬適正使用支援チーム（ＡＳＴ）を置く。ＡＳＴは医師、薬剤師、臨床検査技師、看護師で構成される。
   ＡＳＴラウンドを（原則週2回(月、木)）実施する。
   

   【ＡＳＴの業務内容】

   1. ＡＳＴラウンドの実施
   2. 広域抗菌薬(カルバペネム系、抗MRSA薬、抗真菌薬)、ステロイド・抗がん剤・免疫抑制剤使用症例、血液培養検査実施症例、β-Dグルカン、PCTの陽性症例への抗菌薬適正使用支援
   3. 感染症診療の各種コンサルテーション

３．院内感染防止のための職員研修

院内感染防止策の基本的考え方及び具体的方策について、職員に対し、周知徹底を図るため、院内感染防止のための職員研修を年２回程度定期的に開催し、その他必要に応じ随時開催する。

４．感染症の発生状況の把握および報告に関する基本方針

院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデータを継続的かつ組織的に収集して、的確な感染
対策対策が実施できるように院内でサーベイランスを行う。得られたデータは内容により、直ちに現場
に報告、月毎に院内感染管理委員会に報告、必要時院内LANを通じてなど情報を速やかに周知する。

1. ＭＲＳＡなど耐性菌のサーベイランス
2. 外来・入院病棟におけるインフルエンザ迅速検査者数及び陽性者のサーベイランス
3. カテーテル関連血流感染、尿路感染、手術部位感染のサーベイランスを可能な範囲で実施する。

５．院内感染発生時の対応

1. アウトブレイクあるいは異常発生時には、その状況及び患者への対応等を病院長に報告し指示を受ける。緊急ICT会議、院内感染管理委員会を開催し、「アウトブレイク・緊急時対応マニュアル」に従い原因を究明、改善策を実施する。
2. 報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所へ報告する。

６．抗菌薬適正使用に関する基本方針

1. 広域抗菌薬などの特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染症徴候のある患者、免疫不全状態などの特定の患者な℃感染症早期からモニタリングを実施する患者を設定する。
2. その後、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の用法・用量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況など経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行う。
3. 適切な検体採取と培養検査の提出(血液培養の複数セット採取など)やアンチバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備する。
4. 抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価する。

７．患者等への説明

疾病の説明とともに、感染防止の意義及び基本手技（手洗い、マスク使用等）についても説明し、理解を得た上で協力を求める。

８．病院における院内感染対策の推進

1. 職員は、自らが感染源とならないため、定期健康診断を年1回以上受診し、健康管理に留意する。
2. 職員は「院内感染対策マニュアル」に沿って、手指衛生、咳エチケットなど感染予防策を遵守する。

９．院内感染対策指針の閲覧

院内感染対策指針については、当院のホームページ及び院内LANに掲載し、職員等が閲覧できるよう配慮する。また、患者及び家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応ずる。

2008.11 作成
2009.6 修正
2012.5 修正
2013.10.1 修正
2014.4.22 修正
2018.４ 改訂